我国颅脑创伤研究现状与展望

朱诚　江基尧　于明琨

    颅脑外伤已成为发达国家青少年伤病致死的首位病因，随着国民经济和交通等发展，我国颅脑伤发生率和因颅脑伤致死残的伤员也逐年增加。近二十年来，我国有条件的神经外科开始逐步重视颅脑外伤的基础研究和临床防治应用研究，取得了一定进展，使得颅脑创伤病人残死率有所降低。但我国颅脑创伤的实验研究和临床救治仍存在一些问题和不足，特别是实验研究条件与国际先进水平仍有较大差距。
　　1.加强和提高现场抢救和急诊室早期诊治水平：重型颅脑伤病人的现场和急诊室抢救十分重要，是提高救治水平的第一步。我国目前从事现场和急诊室抢救的人员素质和设备与国外发达国家差距较大，尤其是中小城市和广大农村地区。加强和提高第一线医生的颅脑伤诊治 水平、特别是提高对颅脑伤病人现场抢救和急诊室早期诊治能力十分重要。及时有效的现场抢救和正确的急诊室诊治将为重型颅脑伤病人后续治疗创造有利条件。
　　2.急性颅内血肿早诊治仍是提高颅脑伤病人治疗效果的重要环节：及早发现和清除急性颅内血肿能尽快解除脑受压、防止继发性脑缺血和脑疝形成。不可否认头颅CT动态扫描是确诊急性颅内血肿的首选辅助措施，但临床医生对急性颅内血肿的诊断不能仅依赖头颅CT扫描，更要重视病人的外伤史、临床表现、神经系统体征等进行综合分析，作出正确的诊断，以免漏诊。一旦发现有占位效应的颅内血肿，应立即开颅手术清除血肿，以免延误抢救时机。
　　3.重视伤后抑制内源性脑损伤因子的发生和发展：(1)脑递质受体：主要包括乙酰胆碱及其受体、单胺类及其受体、兴奋性氨基酸及其受体、内源性阿片肽及其受体。脑递质及其受体系统的病理改变会导致脑血流异常、脑组织代谢异常、和脑水肿、甚至直接杀伤神经元和神经胶质细胞。动物实验研究结果表明伤后早期阻断或协调脑递质和受体异常变化，对脑外伤有明显的治疗效果。但目前受体拮抗剂治疗脑创伤仍处于动物实验阶段和初步临床研究应用阶段。所以，研制安全有效的内源性损害因子清除剂或受体拮抗剂是今后研究方向之一。(2)自由基清除剂：大量实验研究氧自由基清除剂具有减轻颅脑伤后继发性脑损害、保护血脑屏障、减轻脑水肿、防治神经元膜结构损害等效能。在众多已知的氧自由基清除剂中，目前已在临床使用的药物主要包括维生素C、维生素E、甘露醇、巴比妥类、超氧歧化酶、激素和21-氨基类固醇等。其中维生素C、维生素E、甘露醇、巴比妥类已在临床广泛应用，但仍缺少十分明确的临床疗效。有关大剂量糖皮质激素治疗重度脑损伤患者的临床疗效至今仍有较大争议。问题的关键是进行更有说服力的多中心随机双盲前瞻性临床应用研究，以确定疗效。
　　4.重视和加强内源性脑保护因子的临床应用研究：目前研究已发现的内源性脑保护因子主要包括：神经营养因子、神经节苷脂、热休克蛋白、腺苷、镁等。体外细胞培养和动物实验研究证明上述内源性脑保护因子有助于减轻继发性神经元损害、促进受损神经元及轴索修复再生。镁制剂和神经节苷脂已经应用于临床治疗重型颅脑伤伤员、并且已经取得初步疗效，无毒副作用。而目前发现多种神经营养因子属于肽类，大多数难以通过血脑屏障，无法发挥其脑保护作用。如何设法使它们能够透过血脑屏障、发挥其脑保护作用是今后重点研究课题 之一。
　　5.颅脑创伤分子生物学基础：分子生物学已经渗透至临床所有学科。分子生物学工程技术应用于颅脑创伤发病机理的研究已经起步。人们发现颅脑创伤后神经元可能存在即早基因及其蛋白表达异常，并且可能与迟发性神经元损害病理过程有关。初步研究发现bc1-2和bc1-x表达占优时，有利于受损的神经元修复和存活，而bc1-bax表达占优时，则促使受损的神经元凋亡。目前通过分子生物学工程技术合成多种神经营养因子和其它生物活性物质，用于体外神经细胞的培养研究已获得初步进展。为将来临床应用奠定了良好的基础。但是，颅脑分子生物学在国内则刚刚开始，许多问题尚未解决，有待于今后努力开拓。
　　6.弥漫性轴索损伤：弥漫性轴索损伤是导致颅脑创伤病人死亡和致残的主要原因，也是导致颅脑伤病人长期昏迷的唯一确切因素。如何防治颅脑创伤病员弥漫性轴索损伤是当今神经科学研究的难点之一。近年研究发现颅脑创伤后神经元轴索上存在两种轴索生长抑制物，分别被命名为NI-35和NI-250。它们对于受损神经元轴索修复再生有明显生长阻抑作用。通过灭活这两种轴索生长抑制物有助于受损轴索修复再生。另外多种神经营养因子对受损神经元及轴索的修复和再生也有促进作用。尽管如此，人们对颅脑创伤所致的弥漫性轴索损伤的发生机理和防治尚缺乏认识，有待于今后继续探讨。
　　7.亚低温脑保护：早在五十年代，国内外临床医生曾将冬眠低温疗法用于治疗重型颅脑创伤病人，但由于当时未进行正规系统的实验和临床研究，缺乏临床病人安全方便的降温方法以及低温造成并发症，逐渐被临床医生所遗忘。直至80年代，国内外通过大量实验研究发现30℃～35℃亚低温能显著降低颅脑伤动物死残率、保护血脑屏障、防治继发性神经元损害等。90年代，人们又重新开始将亚低温应用于救治重型颅脑创伤伤员，临床研究也证明30℃～35℃亚低温能显著降低重型颅脑创伤伤员死残率。上海、北京、天津等国内不少医院都开展了这方面临床工作，并且取得明显疗效。由于亚低温治疗方法简单、疗效确切，应列为重型颅脑创伤伤员治疗常规措施。但由于条件限制，国内中小医院尚难以开展正规亚低温治疗。
　　8.颅脑创伤伤员长期昏迷的催醒治疗：由于目前临床采用的催醒方法缺乏严格随机双盲对照研究，所以其疗效难以肯定。甚至有人认为颅脑伤长期昏迷患者苏醒是自然恢复过程，催醒治疗无任何作用。尽管如此，全世界各国医师均常规采用康复训练和药物催醒等综合疗 法，期望促使长期昏迷患者苏醒。但目前用于长期昏迷患者催醒方法的有效性难以判断和评价，尤其是各种药物的催醒效果更难评定。
　　9.近年来钙拮抗剂尼莫地平对颅脑外伤的疗效评价：欧洲已开展了Ⅰ至Ⅲ期的尼莫地平多中心随机双盲前瞻性临床研究。852例颅脑外伤患者伤后6个月随访结果表明尼莫地平治疗组患者的预后良好率由对照组59%升至61%，死亡率由对照组25%降为22%，无统计学显著差别。研究又发现在伤后首次CT检查有tSAH的患者中，尼莫地平能显著地降低tSAH病人的病死率和致残率。尼莫地平治疗组患者预后不良率为51%，安慰剂组为66%。尼莫地平治疗组患者病死率为32%，安慰剂组为46%(P＜0.05)。为了进一步证明尼莫地平对tSAH的治疗作用，目前在全世界13个国家40个医学中心正进行为期2年的Ⅳ期尼莫地平治疗tSAH病人的临床前瞻性双盲研究，我国上海长征医院参加了这一研究计划，届时将得出确切结论。
　　10.加强和提高脑外伤重症监护单位(ICU)的医护水平和规范化管理：在有条件的医院，重型颅脑伤病人伤后早期都在神经外科重症监护单位(ICU)。提高和规范ICU医生和护士的救治水平 、正确使用监护和抢救仪器、建立完善的计算机收集和分析病人资料系统、控制院内感染、促进ICU规范化实施，是提高重型颅脑伤病人伤后早期救治成功率的关键。
　　目前我国医院之间颅脑外伤救治水平差距较大，治疗方法也不够规范和合理，认识亦有差异。如何使临床重型颅脑外伤救治方法规范化和合理化、加大应用性实验研究、尽快使基础科 研成果应于临床、尽快赶上国际先进水平，是摆在我们面前的重要课题。