颅脑外伤临床研究若干进展

王诚　马廉亭

    颅脑外伤病情变化，并发症多，病死率高。近年来，随着相关学科的发展和认识水平的提高，医学界对颅脑外伤病人的治疗和监护方面的研究也在逐步深入，现就其临床研究进展综述如下。
　　一、颅脑外伤后继发性脑损害
　　大量实验和临床研究证实，外伤造成的脑损害并不仅仅是在伤后瞬间完成的，伤后几小时到几天内逐渐发展演化形成的继发性脑缺血，才是外伤后脑损害的主要病理过程。这种外伤后脑继发性缺血性损害分为两类：一是脑局部微循环障碍性缺血；二是系统供血不足性全脑缺血。前者主要局限于挫伤灶及其邻近区域，其血流动力学特征为血流阻力增加，血流量下降，多发生于伤后24h内，此时应注意维持收缩压在90 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)以上，并保证充分供氧；后者最常见的原因是颅内压增高和低血容量性休克，一般发生于伤后1～3d，此时脑灌注压(CPP)显著降低，脑水肿加重。
　　临床上CPP可视为平均动脉压(mSAP)与颅内压(ICP)之差，其正常值为70～100mmHg，脑血流(CBF)是CPP与脑血管阻力(CVR)之比，其正常值为50ml/100g脑组织*min。当CPP在40～160mmHg间波动时，脑阻力血管将通过反射性舒缩来调节CVR，以维持CBF的相对恒定。
　　一般认为CBF在20ml/100g脑组织*min以下即为脑缺血。重型颅脑损伤时，脑血管自动调节机制和血脑屏障(BBB)均遭到不同程度破坏，此时CBF直接受到CPP的影响，CPP下降则CBF也不足。但CPP过高，又可能因增高毛细血管内静水压而加重血管源性脑水肿，这种矛盾给治疗带来了一定困难。Rosner等采用扩容、升压和脑室引流等综合措施维持CPP在70mmHg以上来治疗158例重型颅脑损伤，其中GCS为3分的患者病死率为52%，GCS为7分的患者病死率为12%，总病死率为29%。存活的患者中80%生存质量满意，仅2%呈植物生存，明显优于以往报告的结果。
　　长时间缺血缺氧，势必导致氧自由基剧增和超氧化物歧化酶作用减弱，并由此引发一系列病理性脂质过氧化反应，这是导致创伤性脑水肿发生发展的另一重要因素。自由基清除剂如大剂量维生素C能有效清除自由基，逆转细胞膜脂质过氧化反应，减轻脑水肿。
　　二、颅内压(ICP)监护
　　颅内压增高的直接危害是脑灌注压减低，脑疝形成，继而造成脑干及全脑缺血，最后患者因脑功能衰竭死亡。Marmarou1991年报道大宗重型颅脑外伤病例ICP监测结果，主张ICP超过20mmHg时，应积极降低颅内压，否则病人预后极差。
　　持续ICP监护对于救治颅脑外伤具有十分重要的作用。Ghajar对34例GCS＞7分的重型颅脑损伤患者给予持续24h以上的ICP监护和脑室引流，病死率为12%。另外15例类似患者未给予ICP监护和脑室引流，病死率为53%。
　　概括起来，ICP监护的优点包括：①有助于鉴别脑干损伤是原发性还是继发性，并协助早期判断颅内有无继发性出血；②利于为决策其他综合治疗提供客观依据；③可作为判断病情预后的重要指标之一；④植入脑室的导管尚可引流脑脊液以降低颅内压；⑤是脑灌注压监测的基础。
　　三、甘露醇和糖皮质激素的应用
　　甘露醇对颅高压有肯定的治疗作用，其降颅压机制，除高渗性脱水外，还与一过性扩充血容量、降低血液粘滞度、增加脑血流量等有关。使用甘露醇时应维持有效循环血量正常，否则易引起血压骤然剧降。另外还须保持血浆渗透压在320mOsm以下，并注意补钾和保护肾功能，避免过量应用致水电解质紊乱和高渗高血糖非酮性昏迷。
　　糖皮质激素曾广泛应用于颅脑外伤的治疗，据称它可以增强患者对创伤的适应能力，恢复BBB的结构和功能，减少血管通透性，并在保护神经细胞和恢复脑功能等方面有良好的作用。部分学者认为糖皮质激素可以使重型颅脑损伤的病死率下降，且大剂量冲击疗法效果更优。但晚近研究表明即使大剂量常规应用糖皮质激素，也不能改善病人的预后。而且大剂量应用糖皮质激素可以使消化道出血和高血糖的发生率明显增加。有鉴于此，美国神经外科学会已建议在脑外伤的治疗中不再使用糖皮质激素。
　　四、亚低温治疗
　　近十余年来，大量研究表明，亚低温治疗不但能有效减轻创伤后脑损害反应，而且能促进神经功能恢复。Shiozaki等从137例颅脑外伤中筛选出62例应用亚低温治疗以控制颅高压，筛选标准为：①经限制液体摄入量、过度换气和大剂量巴比妥治疗后颅内压仍持续高于20mmHg；②颅内压低于平均动脉压；③入院时GCS≤8分。亚低温治疗是通过冰毯使病人体表冷却而实现，并保持侧脑室内温度在33.5℃～34.5℃之间，持续2 d后停止。结果表明病人的ICP在20～40mmHg之间时，亚低温治疗结合传统疗法能有效控制颅高压，显著降低病人的病死率，而弥漫性脑肿胀病人不适合亚低温治疗。
　　Metz采用冰毯机体表降温加肌松剂方法，使10例GCS＜7分的重型闭合性颅脑损伤患者体温降至32.5℃～33℃，持续23～26h。结果10例中，7例恢复正常工作，1例重残，2例死亡。研究还发现亚低温能显著降低颅内压，从治疗前平均24mmHg下降至14mmHg，而且在复温阶段颅内压没有反跳现象。但作者发现亚低温治疗过程中会发生胰酶活性增高和血小板减少。
　　结合有关文献，亚低温对脑损伤保护作用的可能机理包括：①降低脑能量代谢，减少脑组织乳酸堆积；②保护血脑屏障，减轻脑水肿及降低颅内压；③抑制兴奋性氨基酸、自由基及一氧化氮等有害物质的释放，减少对脑组织的损害；④减少脑细胞蛋白破坏，促进神经细胞结构和功能的恢复；⑤减少Ca2+内流，调节调钙蛋白Ⅱ激酶活性。