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保肢手术并发症的处理 Peter F.M. Choong |
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保肢手术并发症的处理
澳大利亚墨尔本大学附属St. Vincent医院 Peter F.M. Choong
近年来,骨与软组织肿瘤的保肢治疗逐渐被大家认识并接受。因为患者术前多接受了化疗、放疗等治疗而使得体质下降,接受保肢手术的病人较其他非恶性肿瘤患者更容易发生手术并发症。
手术并发症可以在手术中、术后早期或术后晚期发生。最常见的手术并发症是出血和感染,其他并发症包括放疗部位的骨折、假体松动、假体折断、软组织附着丧失。要处理好并发症,需要有完整详尽的术前计划,有时甚至可以把并发症的预防作为主要的治疗目标。现在各种不同类型的假体可以帮助我们预防某些并发症的发生。就大多数病例而言,最终是能够实现保肢治疗的,但外科医生应当做好及时采取截肢治疗的准备,而不应试图进行一系列复杂、结果不确定的挽救性手术。
保肢手术使用的假体主要有:组配式假体、特殊定制式假体、可延长假体、假体肌腱附着装置等。对于不同的病人应选取合适的假体。手术的主要目的是在肿瘤切除后重建出持久而功能满意的肢体。重建类型可以有:关节融合、异体骨移植、人工假体及异体骨复合型假体。
导致保肢手术失败的主要原因有假体的无菌性松动、关节活动不稳定、肌腱附着丧失以及各种感染。Unwin等报道1001例患者10年随访结果显示,股骨近段、股骨远段以及胫骨近段假体的无菌性松动率分别为93.8%、67%和58%。关节不稳主要出现在肱骨上段肿瘤切除人工假体重建术后以及锁骨代替肱骨上段的保肢手术后,患者肩关节活动明显受限,但肘关节活动正常。此外髋臼周围肿瘤切除后马鞍型假体重建的并发症中也有活动不稳。Cottias等报告马鞍型假体的并发症发生率为65%,最常见的为活动不稳,其次为近端移位,此外还有神经损伤、深部感染、脱位等。
感染是十分常见的并发症。Malawar报告82例中有13%出现感染,Sim报道208例有3%存在感染。根据不同情况可以采取清创手术、一期翻修手术和二期翻修手术。Lee等报告假体感染出现症状后1周内进行清创手术的病例都可以清除感染,但在出现症状2周后甚至更长时间才行清创术的病例有6例转变为慢性感染。其他治疗感染的方法有伤口冲洗,多用持续冲洗,同时可以全身应用抗生素如万古霉素、头孢菌素等。关于感染假体的一期翻修,Holzer等报道18例一期翻修病例中有14例(77.8%)在术后6个月随访时出现再次感染,18例病人均为非骨水泥型假体。二期翻修的结果要明显好于一期翻修,Grimer等报道半年、1年、5年和10年的成功率分别为94%、91%、74%和65%。二期翻修病例再次出现感染(34例中出现10例)的原因包括:术前放疗、软组织覆盖欠佳、多次外科手术。10例二期翻修术后感染病例均行截肢治疗。未进行放疗和多次外科手术的病人5年成功率为91%。保肢手术假体的并发症发生率随着患者生存期的延长而增多,保肢手术的翻修为我们提供了可行的解决办法。（中国医学网）
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