痛风需和多种疾病相鉴别，但近年也有不少二种疾病伴发的报告，例如痛风伴类风湿关节炎。本节只介绍需与痛风鉴别的疾病，不涉及伴发病。

一、风湿性关节炎

20%～50%慢性痛风性关节炎病人误诊为风湿性关节炎，鉴别要点：

1、风湿性关节炎发病率日益下降，但痛风的发病率日益增高。

2、风湿性关节炎多见于儿童及青年，以急性发热及关节肿痛起病。可表现为一日内或数日内游走性多关节疼痛，即一处关节炎症消退，另处关节起病。而痛风性关节炎多见于中老年男性，早期多有反复发作的急性单关节炎，受累关节逐渐增多的特点，受累关节多为下肢关节且下肢关节的症状重于上肢关节，多呈非对称肿胀。个别晚期因尿酸盐在组织中广泛沉积而发生关节进行性强直、甚至关节畸形。

3、风湿性关节炎还应具备心脏、皮肤损害等风湿热的表现，很少累及跖趾关节。

4、风湿性关节炎血尿酸盐正常，X线关节摄片骨质无异常。

5、鉴别困难时可穿刺抽取关节滑液，痛风性关节炎关节滑液在偏光显微镜下检查可见到大量针状尿酸盐结晶。

6、风湿性关节炎抗“O”阳性，但抗“O”升高只能证明有过链球菌先驱感染，只起到辅助诊断作用。不能仅凭此确诊为风湿关节炎。血沉和C反应蛋白对诊断更无特异性，一般可作为疾病活动的指标。

二、类风湿关节炎

有慢性关节炎的痛风，由于持续关节肿胀疼痛，须与类风湿关节炎鉴别。鉴别要点：

1、类风湿关节炎好发于年青女性，一般缓慢起病，多呈进行性间歇加重。痛风好发于中、老年男性，发病急骤，疼痛剧烈，多在夜间突然关节痛或加重，首发症状常为第一跖趾关节红、肿、热、痛，早期发作疼痛常可自行缓解，间歇期良好，但关节炎可长期反复发作。

2、类风湿关节炎表现为多发性、对称性的小关节疼痛及梭型肿胀，这些关节包括双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节和跖趾关节。晚期才有关节畸形和肌肉萎缩，罕见单个急性关节炎。而痛风性关节炎具有单侧和不对称性的特点。

3、类风湿关节炎病人受累关节有明显的晨僵，晨僵时间往往超过1小时。痛风性关节炎无晨僵的特点。（左图为类风湿关节炎双手尺侧偏斜）

4、类风湿关节炎有类风湿因子阳性，而血尿酸正常，关节液无尿酸盐结晶发现。而痛风患者类风湿因子阴性，血尿酸升高，关节液可有尿酸盐结晶发现。

5、类风湿关节炎X线表现关节间隙变窄甚至关节面的融合，而痛风表现为骨皮质下囊肿样缺损性改变。

6、类风湿关节炎用秋水仙碱无明显的止痛作用。痛风性关节炎用秋水仙碱有特效。

三、丹毒

3%～5%的急性痛风性关节炎因关节周围红肿明显容易误诊为丹毒，鉴别要点：

1、为链球菌感染所致，沿淋巴管走行，局部皮肤为鲜红色，周围边界清楚，累及关节时关节处压痛并非是最重点。而痛风性关节炎肿胀以关节为中心，压痛点以关节处最重。

2、病人多有发热，外周血白细胞显著升高多见。而痛风性关节炎一般全身症状较轻，外周血白细胞显著升高者相对少见。

3、关节滑液中无尿酸盐结晶，血尿酸正常。而痛风关节滑液中有尿酸盐结晶，血尿酸常明显升高。

下二图为小腿与足部丹毒。

四、化脓性关节炎

5%～8%的痛风性关节炎急性期可有血白细胞升高、发热，特别是痛风结石伴有破溃时易误诊为化脓性关节炎，但化脓性关节炎有以下特点：

1、为病原体直接侵犯关节，多见于下肢负重关节。如髋关节和膝关节发病最多，不对称，多为单关节炎。并伴有高热和寒战。

2、关节腔穿刺液呈化脓性改变。涂片或培养可找到细菌。常为革兰阳性球菌。如金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、脑膜炎双球菌、淋球菌及链球菌等。易并发骨膜炎及骨髓炎。

3、关节液中无尿酸盐结晶发现，血尿酸正常。

五、蜂窝织炎

外科医生往往将痛风误诊为蜂窝织炎，误诊原因主要是对二者临床特点不能很好的认识，蜂窝织炎局部有以下特点：

1、明显红肿，但多为暗红色，周围较淡，边缘不清，红肿范围不以关节为中心，疼痛剧烈，病变向四周扩展迅速。局部常有化脓。

2、病情严重时可有寒战高热，外周血白细胞计数升高。

3、应用抗菌素治疗有效。用秋水仙碱治疗无效。

六、足拇趾滑囊炎

6%～23%病人误诊为足拇趾滑囊炎，足拇趾滑囊炎有以下特点：

1、仅局限在关节内侧骨结构异常突出的部位，长期、持续、反复、集中和力量稍大的摩擦和压迫是产生滑囊炎的主要原因。其发作与穿尖头鞋、高跟鞋或步行过多等密切相关，穿宽松软鞋后很快缓解，无夜间急性发作的特点。

2、逐渐出现一圆形或椭圆形包块，缓慢长大伴压痛。可扪及清楚边缘，有波动感，皮肤无炎症。受到较大外力后，包块可较快增大，伴剧烈疼痛。此时皮肤有红、热，但无水肿。

3、穿刺可得滑囊液，急性期可有血性粘液。血尿酸正常，无尿酸盐结晶发现。

七、骨性关节炎

约2%～5%左右误诊骨性关节炎，骨性关节炎有以下特点：

1、是由于创伤、肥胖、代谢及遗传等因素造成。多见于中老年女性，全身关节皆可累及，但以远端指间关节，第一掌指关节、跖趾关节、颈腰椎为最常见。

左图：Heberden’s nodes。右图：膝关节间隙狭窄。

2、临床表现有骨质增生、关节肿胀疼痛、Heberden’s nodes或Bouchard’s nodes等。受累关节多为钝痛、活动后加重，休息后减轻。

注：在末端手指关节会出现小的骨质隆起，可称为海伯顿结节（Heberden’s nodes）。中间的手指关节处也会出现相似的结节，叫做布夏达结节（Bouchard’s nodes）。

3、X线片可见到关节间隙狭窄、软骨下骨硬化，呈象牙质变性，边缘性骨赘及软骨下囊性变，但与痛风的骨皮质虫蚀形成翘突样改变不同。无血尿酸的升高，无尿酸结石形成。关节液及滑膜检查，无尿酸盐结晶。

八、血管性疾病

少数痛风病人因伴有跛行（5%～10%），误诊为血栓闭塞性脉管炎。但血栓闭塞性脉管炎有以下特点：

1、血栓闭塞性脉管炎好发于青壮年男子，尤有长期大量吸烟嗜好。一般无高血压、高血脂、动脉硬化或糖尿病等病史。

2、病变主要在中小动脉，有足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失，患肢温度降低，肤色苍白或萎黄，时有疼痛。下垂位潮红，远端可有溃疡和坏死。初发时多为单侧下肢，以后可累及其它肢体。

3、血管造影或彩超容易发现血供障碍。

九、肾小球肾炎

40%以上的痛风病人有肾损害，即痛风性肾病。大部分痛风性肾病多发生在关节炎之后，少数发生在关节炎之前，后者更容易误诊。痛风性肾病多误诊为慢性肾小球肾炎，由此贻误了最佳治疗良机，有的病人来诊时已达尿毒症晚期。二者主要鉴别点在于：

1、痛风性肾病常有关节症状或伴有关节症状，而原发性肾损害一般没有关节症状。痛风性肾病主要是由高尿酸引起间质性肾炎，肾小管功能受损较早，早期为肾浓缩功能降碍。尿液变化较少，有较度蛋白尿，很少有红、白细胞。影响肾小球的滤过功能较慢，一般过10～15年。而原发性肾损害尿液改变较重，先为肾小球功能损害，后为肾小管功能损害，继之出现肾功能不全。

2、痛风性肾病在出现肾小球功能减退后其血尿酸升高与尿素氮、肌酐值升高不成比例，血尿酸/肌酐>1.3，24h尿尿酸排泄增加。慢性肾小球肾炎发生肾功能减退较早，血尿酸、肌酐皆升高，但血尿酸/肌酐<1.3，24h尿尿酸排除量减少。慢性肾小球肾炎尽管血尿酸升高明显，但很少发生关节炎。

3、痛风性肾病在关节周围或耳廓处可见痛风结节，而原发性肾损害无此现象。

4、痛风性肾病经别嘌呤醇降尿酸治疗可使临床症状、肾功能明显好转。原发性肾损害别嘌呤醇降尿酸治疗临床症状、肾功能改善相对不明显。

5、有学者认为痛风肾病患者尿蛋白圆盘电泳以小分子蛋白为主，尿红细胞位相检查为均－红细胞，浓稀试验肾小管功能损害早而明显。这些特点与痛风肾病病理主要累及肾间质小管一致。而慢性肾炎病理基础是肾小球病变，因而有关检测相应是肾小球功能损害力主，以畸形红细胞、中分子蛋白尿为主，两者截然不同。尿蛋白圆盘电泳及尿红细胞位相检查在两者的早期有重要鉴别诊断价值。

十、其他晶体性关节炎

痛风性关节炎还需与其他晶体性关节炎鉴别，鉴别要点如下。

痛风性关节炎：多见于男性中老年。为常染色体显性遗传。累及关节为拇、跖、指掌。发病特点急，午夜凌晨发作，可自行缓解，疼痛程度剧烈较重，发作病程3～14天。秋水仙碱试验治疗显效。实验室检查：1、滑膜液和组织活检可见尿酸盐结晶。2、Ｘ线照片骨呈凿孔样。3、血尿酸水平升高。

假性痛风：多见于男性老年。为性染色体显性遗传。累及关节为膝髋髂、椎间。发病可急，凌晨，可自限，有时重，半天～数周或更长。秋水仙碱试验治疗无效。可见CPPD结晶和软骨钙化，血尿酸水平正常。

羟磷灰石沉积症：女性略多于男性。常为老年发病。为常染色体显性遗传。累及关节为肩、膝、髋、脊柱。症状有时加重，病程较长。秋水仙碱试验治疗无效。Alizarinred染色可见Apatite结晶，有软骨钙化。血尿酸水平正常。

类固醇结晶关节炎：女性多于男性。任何年龄均可患病。封闭关节发病。非家族遗传病。封闭关节有时急性发作，可较重，病程较长。秋水仙碱试验治疗无效。为类固醇结晶，可见软组织钙化。血尿酸水平正常。

十一、尿酸肾结石的诊断与鉴别诊断

1、诊断

（1）详问病史：包括痛风病史，尿中排出鱼子样砂粒史，食用高嘌呤饮食，如长期食用大量动物蛋白、内脏、海产品、花生及啤酒等或曾服用大量维生素Ｃ。

（2）注意典型的症状：包括肾绞痛和镜下血尿。应详细询问腹痛的性质、位置、放射的部位及腹痛后尿中有无红细胞。

（3）体检：结石发生梗阻、肾绞痛时，常在肋脊角有压痛及局部肌紧张，待腹肌松弛时可触及肿大有压痛的肾脏。而大多数无梗阻的肾结石，没有明显体征。

（4）影像学：泌尿系Ｘ线检查可以了解肾脏外形、结石的大小、数目、形态、部位等。但尿酸肾结石为透光结石，在Ｘ线平片上不显影，故主要依靠以下几种方法。

1）尿路造影：有典型的充盈缺损，密度均匀，边缘光滑。结石梗阻的近侧端有不同程度的扩张。在肾功能较差、结石显影欠佳时，可应用大剂量造影剂造影。

2）Ｂ超：方便易行，可估计肾盂积水的程度和肾实质的厚薄。应与其他检查方法配合应用。

3）ＣＴ：对Ｘ线不显像的尿酸结石，ＣＴ有助于确诊。

4）放射性核素肾图，肾扫描，适用于对造影剂过敏的患者或逆行尿路造影失败者。肾图能确定梗阻的存在，肾扫描可帮助了解结石存在的位置。

（5）血清学检查：尿酸结石患者常并发高尿酸血症和肾功能障碍，血尿酸、肌酐及尿素氮可有升高。

（6）尿检查：此类患者尿液多呈酸性，显微镜下可见红细胞，合并感染时有白细胞及细菌生长。尿沉渣可有尿酸结晶或鱼子样结石。

2、鉴别诊断

1、与其他尿石症鉴别：通过对结石的物理化学性质分析，可对不同肾结石进一步鉴别。

2、与其他疾病鉴别：急腹症的鉴别女性患者，需与卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕等鉴别。右侧肾绞痛需与胆囊炎、尿石症、胆道蛔虫症、急性阑尾炎等鉴别。一般急腹症病情多进行性加重，而痛风引起的肾结石绞痛可为间歇性发作，经实验室及影像学检查可明确之。