五、疾病的人群分布

　　疾病的流行，无论传染病还是非传染病均随时间的推移而不断变化。有的由散发而流行，有的则被消灭，例如曾严重威胁儿童生命的天花，已于1979年在全世界被消灭。危害儿童和青少年健康的脊髓灰质炎，也在世界卫生组织的号召下，应用脊髓灰质炎疫苗接种，拟在2000年前在全球消灭。但是，有的传染病却正在威胁人类的健康和生命，如病毒性肝炎、性病、狂犬病、艾滋病等。其中性病由于社会因素的影响，日趋严重；狂犬病则由于人们生活水平的提高而形成宠物热，因而造成本病发病率逐年递增，致使不少人丧命；人所共知艾滋病的蔓延是全球性的，既往亚太地区病例较少，现已呈逐年增多之势。凡此种种，皆随时间变化而改变了疾病分布的面貌。其变化的形式有爆发、季节性、周期性、长期变异等。

　　（一）爆发

　　疾病在一个集体或固定的较小人群中，短时间内，发病数突然增多(2～3例或以上)，称为爆发（outbreak）。

　　常见的爆发有食物中毒、伤寒、痢疾，还有化学毒物中毒等。爆发常因许多人短期内接触同一致病因子而引起。由于潜伏期不同，发病有先有后。先发病者为短潜伏期患者，后发病者为长潜伏期患者，大多数病例发生日期往往在最短和最长潜伏期之间，即常见潜伏期。发病高峰与该病的常见潜伏期基本一致。因此可从发病高峰推算暴露日期，从而找出引起爆发的原因。

　　各种疾病均可发生爆发。爆发类型很多。其时间分布也多种多样。

　　食物中毒爆发常在数小时或数十小时内发生，多因共同食入某种食物所致。病人突然增加，很快达到高峰，而后下降。病人常集中发生在同一潜伏期内，流行曲线呈单峰型（图2-4）。

图2-4 某单位食物中毒的时间分布

　　伤寒爆发多见于水型和食物型两种。以地面水为水源的地区，爆发常发生于大雨之后，与雨水冲刷地面而污染水源有关。发病人数在1～2周内迅速增加，以后逐渐减少。病例分布于一个最长潜伏期内。病人地区分布与水源供给范围一致。爆发后常可见到拖长的流行波，称为“接触性尾巴”，是因日常生活接触所形成，见图2-5。

图2－5　乙型副伤寒水型爆发病曲线（3日计）

　　伤寒食物型爆发多由于带菌者或病人污染物品引起，可发生在任何季节。其发病人数因污染食物种类、食用人数及污染持续时间不同而异。在短期内病人数急剧升高，若非持续污染则发病人数很快下降，若为持续污染则流行波可呈长期波动或出现第二高峰。因此，必须尽快查明传染源、传播途径，以防止疫情蔓延。

　　非传染性疾病爆发事例亦不少见。1984年我国南方某农场发生一起阴囊皮炎爆发，首发病例发生于1983年，1984年2月份发病人数开始上升，8月份达到高峰，10月份采取综合防治措施后，流行告终。前后发生阴囊皮炎病例183例，罹患率高达56.63％。经调查研究证实是由于缺乏核黄素（维生素B2）所致（图2-6）。膳食中供给量不足，加工烹调方法不够合理是引起爆发流行主要原因。

图2－6　阴囊皮炎逐月发病与各种水溶性维生素供给量的关系
引自 中华流行病学杂志, 袁经伟等.1988,9(2):72

　　（二）季节性

　　疾病的流行有一定季节（seasonality,seasonal variation），传染病尤为明显，如流行性乙型脑炎在我国北方8、9、10三个月为发病高峰季节，在此前后很少发生。而南方稍早，如图2-7。其主要原因与乙型脑炎病毒在媒介昆虫体内繁殖特性及蚊虫孳生条件有关，也与猪的病毒血症时间密切相关。又如细菌性痢疾在我国各地终年均可发生，但有季节性升高，一般为8～9月份，南方稍早，北方稍晚，有的地区季节性高峰内的病例数占全年病例数的40％以上。

图2-7 四省市流行性乙型脑炎季节分布（1955）

　　但有些传染病如乙型病毒性肝炎、结核、麻风、梅毒等发病则无季节性。究其原因，可能与这些疾病的传播方式有关。

　　非传染性疾病亦有季节性，如营养缺乏病中的糙皮病（pella-gra）常春季高发；花粉热多发生在春夏之交；脑出血多发生于冬季；急性心肌梗死出现在11月～1月和3～4月两个高峰；黑色素瘤常在夏季多发，与强烈阳光照射有关。

　　季节性发病的特点曾用来鉴别不同病种。过去许多研究者都认为美国的地方性斑疹伤寒与欧洲的虱传斑伤寒相同。Maxcy(1926)观察到两病流行季节，前者高峰在8、9、10月份，后者在3、4、5月份。两病的季节分布不同。又观察到某些地区，如阿拉巴马州的蒙哥马利市，地方性斑疹伤寒有集中性分布。根据工作地点标出病人分布图，显示出本病在市商业中心地区有聚集现象。再仔细研究，发现在粮食仓库、杂货铺、饮食店及饭店工作人员中有较高的发病率。这一分析使Maxcy提出家鼠或小鼠为病原体贮存宿主，蚤、螨或蜱等为传播媒介的假说。他总结出地方性斑疹伤寒与流行性斑疹伤寒的季节分布不同，又缺乏人传人证据，认为本病与流行性斑疹伤寒为两种不同方式传播的不同疾病。这一推论后来经Dyer的调查研究证实，判定地方性斑疹伤寒系鼠类为贮存宿主，鼠蚤为传播媒介，摩氏立克次体为病原体的一种传染病。

　　季节性高峰的原因复杂，受各种气象因素、媒介昆虫、野生动物、家畜等生长繁殖等因素影响，也受风俗习惯、生产、生活、卫生水平等因素的影响。有的尚未得到合理的解释。季节性研究不但可探讨流行因素、传染源，还可为防制对策的制订提供依据。

　　（三）周期性

　　疾病依规律性的时间间隔发生流行，称为周期性（periodicity）

　　一些传染病由于易感人口增多而发生流行，常可表现为周期性流行。麻疹疫苗普遍使用前，在人口众多城市中常常表现为二年一次流行高峰。自1965年广泛推广使用麻疹疫苗后，我国麻疹的发病率显著降低，周期性流行已不明显。

　　周期性流行也发生于流行性脑髓膜炎，约7～9年流行一次；百日咳约3～4年一次；甲型流行性感冒2～3年一次；乙型流行性感冒4～6年一次。主要是与人口稠密的城市中易感者积累及传染源与易感者接触有关。

　　（四）长期变异

　　人类许多疾病在一个相当长时间内随着社会生活条件改变，医疗技术的进步，自然条件的变化而发生显著变化，使其感染类型、病原体种类及宿主均有很大的不同，即称之为长期变异（secular change）。如近年来传染性疾病的种类发生了很大变化。我国既往伤寒、细菌性痢疾、霍乱、炭疽、白喉、布鲁菌病、麻疹、脑膜炎等经常发生流行或大流行。但经过大力防治，这些疾病的发病率明显下降。另外一些感染性疾病也发生了较大变化。感染往往来自体内毒力弱的、内源性的“正常菌丛”或腐物寄生菌或机会致病菌（opportunistic pathogens），宿主也往往是抵抗力弱的病人、老年人和婴幼儿。

　　美国从血液中检出的细菌，50年代初期以革兰阳性球菌为主，50年代末到60年代初则以革兰阴性菌为主。

　　我国大连地区报告，1957～1986年临床检出细菌变迁情况：革兰阳性葡萄球菌从1957年55.7％，下降到1986年36.2％；链球菌从53.6％下降到8.8％；肺炎球菌由99.8％下降到2.9％。而革兰阴性大肠杆菌、产气杆菌、克雷伯菌、绿脓杆菌则均有上升。这种感染细胞谱型的变迁与磺胺、青霉素、链毒素的广泛应用，一些新的诊断、治疗措施的开展，卫生条件改善，计划免疫的实施等有关。

　　在长期变异中，E1 Tor型霍乱自1961年以来失去“地方性”特征，广泛在亚、欧、非各洲流行。1992年10月在印度又出现了O139霍乱，根据其在印度传播范围及广泛播散的能力，预示第八次霍乱大流行已开始。

　　经过长期变异，我国疾病谱发生了显著变化。近20余年来我国一些传染病如甲型病毒性肝炎的广泛流行，乙型病毒性肝炎带毒者的大量存在，丙型病毒性肝炎的出现，细菌性食物中毒不断发生，肺结核病死率虽然下降，而发病率仍然较高。一些性传播疾病的上升，狂犬病的蔓延等，都值得注意。而国外也是如此，如日本近年来胃癌发病率降低，乳腺癌、大肠癌则有上升。