七、提高诊断质量的一些方法

　　提高诊断质量就是提高诊断方法的质量与可靠性。此时必须注意：①选择合适而正确的指标；对计量指标则应选择恰当的截断点；②尽量运用客观指标；③对指标的测量，要把方法及可能影响结果的步骤及条件都进行标准化。

　　由于一个诊断方法的诊断标准变动时，如提高灵敏度，必然以降低特异度为代价，反之亦然。如果既想提高灵敏度又不降低特异度，或反之，则可以选择多种指标的联合试验。可按下列方法配合，即平行（并联，in parallel）试验及系列（串联，in series）试验，如表5-8所示。

表5-8 　联 合 试 验 方 式

联合方式

试验1

试验2

判断结果

平行试验

＋

＋

＋

＋

－

＋

－

＋

＋

－

－

－

系列试验

＋

＋

＋

＋

－

－

－

不必做

－

　　（一）平行（并联）试验

　　用并联诊断指标进行诊断时，几个指标中有一个阳性即诊断为阳性。此法提高了灵敏度，但特异度有一定程度的降低。此法减少漏诊率。当漏掉一个病人后果严重时或再进行筛检费人力、物力时，要尽量减少漏诊率，则可采取平行试验。

　　诊断下肢深静脉血栓形式的“金标准”是静脉造影，但该法既贵又有危险，此时可以考虑用两种安全、方便但灵敏度稍差的方法进行平行试验。如两种方法的灵敏度都是74％，二法并联结果如表5-9。

表5-9 诊断下肢深静脉血栓形成的平行试验

平行试验结果

静脉造影法

合计

有病

无病

81

10

91

5

104

109

86

114

200

　　灵敏度=81/86=94％

　　特异度=104/114=91％

　　阳性预测值=81/91=89％

　　阴性预测值=104/109=95％

　　灵敏度由两个74％提高到94％，特异度也在可接受的高度（91％），阴性预测值95％，则得到阴性结果几乎可以排除诊断该病。

　　用A、B两种方法平行（并联）试验时，联合灵敏度（平）及联合特异度（平）如下：

　　联合灵敏度（平）=A灵敏度＋[（1-A灵敏度）×B灵敏度]（式5-20）

　　联合特异度（平）=A特异度×B特异度 　（式5-21）

　　（二）系列（串联）试验

　　用串联指标进行试验时，必须几个指标均为阳性才能诊断为阳性。如糖尿病筛检时可以先用尿糖试验，阳性时再进行血糖耐量试验。二者均为阳性才诊断为糖尿病。此种联合试验提高特异度，可以减少误诊率，但却增加了漏诊率。当误诊能造成严重后果时，应该用系列（串联）试验。

　　当诊断心肌梗死的三种酶（CPK，SGOT，LDH）试验，当用系列试验时提高特异度，灵敏度降低，但在可接受范围。如表5-10。

表5-10 诊断心肌梗死的酶试验的灵敏度、特异度

酶试验方法

灵敏度（％）

特异度（％）

CPK

96

57

SGOT

91

74

LDH

87

91

三法串联

78

95

　　当临床不必迅速作出诊断时，或目前几种方法特异度不太高，或必须进行某些贵或安全性差的试验时，可用此种联合方法。用此种联合方法时，先使用特异度较高的方法，可以减少下一步试验的人数，可以减少工作量，节省人力、物力及费用。费用昂贵或安全性差的试验可以放在后一步，第一步为阴性时，则下一步可省去，从而可达到节省费用、减少损伤的目的。对那些少见病、病死率高的病或一旦检出后能明显改善预后的疾病，则第一步可以用灵敏度高的方法，可以减少漏诊。第二步再用特异度高的方法。

　　此种联合试验，如有A、B两种试验，则：

　　联合灵敏度（系）=A灵敏度×B灵敏度 　（式5-22）

　　联合特异度（系）=A特异度＋[（1-A特异度）×B特异度]（式5-23）

　　（三）混合法

　　根据指标的性质和质量高低，将指标有串联有并联结合起来应用，以达到较好的结果。比如有四项指标，可定为有任何三项阳性判断为阳性，或第一项阳性再加上其他三项中任何一项阳性即判断为阳性，否则即诊断为阴性。

　　也可以考虑把几个指标结合成一个指标（如某某综合征），可以减少指标数目，以便于工作与分析。

　　当混用两个以上诊断试验时，常先选简便、易行、价廉、对被检查人无损伤的试验，后用复杂、价贵、可能有损伤的试验。

　　（四）其他提高诊断试验效率的方法

　　如设立专科门诊，必要时转诊或会诊疑难病例，对特殊临床表现人群进行检查，对高危人群、特殊暴露人群或某职业人群进行筛检等。