心脏移植术是治疗终末期心脏病的十分有效的方法。术前准备与术后精心护理，同手术技术一样重要，直接关系到手术的成败，我院曾成功地进行了1例儿童心脏移植术，手术效果良好。

    1临床资料

患儿，13岁，体重37.5kg，身高155cm，术前持续胸闷、心慌，反复呼吸困难，面色及口唇暗红，乏力，面部及双下肢轻度浮肿，尿少，长期不能平卧，基本失去下床活动的能力。体检：呼吸88次/min，心律不齐，血压115/82mmHg，心前区隆起，L3～4，Ⅰ-Ⅱ/Ⅵ级SM，心功能Ⅳ级，X线胸片：心影扩大，心胸比为0.78，肺淤血，心电图：窦性心律，伴房早、室早、短暂室速、缺血性S-T段改变，心脏B超诊断为晚期扩张性心肌病。在积极准备后行同种异体原位心脏移植术

    2术前准备

    2.1护理人员的配备

    组建术后监护组，由8名具有丰富护理经验的人员组成，每班2名，主要负责病人治疗、生活、娱乐等；后勤组有4名护士，主要担任隔离室布类、仪器等用物消毒及药物、用物、食物、标本传递，术前组织大家学习有关心脏移植的相关知识，充分评估病人，制订详细的护理计划，对可能发生的情况做好各种预防准备工作。

    2.2隔离室的准备

    感染是手术后死亡的主要原因之一，控制感染的关键在于预防。我们制订了详细的病室隔离制度。隔离室内除安装了2台静电空气净化机外，还对所有入室的设备、药品、用物以及隔离室内地面、墙、窗均用0.2%的过氧乙酸擦拭后，用福尔马林40ml/m3+高锰酸钾30g/m3进行密闭熏蒸24h，通风12h，重复2次。

    3术后护理

    3.1呼吸系统监测

    术后呼吸支持是保证循环功能稳定的前提。患儿14:40术毕，带气管插管入ICU接呼吸机辅助呼吸，在医生的指导下正确设置参数并根据病人情况随时调节，密切观察病人有无缺氧症状。入室后立即行血气分析1次，以后每30～60min做1次，维持氧分压和二氧化碳分压在正常范围，及时吸净气道内分泌物，保证呼吸道通畅。患儿6h清醒后15h停用呼吸机，停机后1h拔除气管插管，同时做胸部物理治疗，翻身、拍背2～4h1次，鼓励病人进行深呼吸和有效咯痰，雾化吸入每4～6h1次，血气分析2～4h1次，维持SatO2＞95%。
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    3.2循环系统监测

    患儿术后带有动静脉置管、Swan-Ganz导管，直接动态监测有创动脉血压、心排出量、心排指数、肺动脉压、肺毛细血管嵌压、中心静脉压、动脉血氧饱和度、混合静脉血氧饱和度，通过监护仪的显示，密切观察监测值的变化，认真监测每小时尿量和胸引量，根据上述各参数及时调整血容量、正性肌力药、血管活性药物的用量，使之稳定在一定的范围。所有静脉用药均用微量注射泵给药，并在注射器上标明药名、浓度、配制时间，保持用药通路通畅。患儿术后心功能、呼吸功能稳定，正性肌力药仅用了4d。

    术后第3天一度出现室上性心动过速，护理人员在判断病情时根据心脏移植术后供心失去神经支配这一重要特点加以考虑，经及时汇报处理得以缓解。避免了心功能不全的发生。对心率、心律监测除床边多功能仪监护外，还需做12导心电图2次/d，并注意区别供心和受心P波。

    3.3其他方面的监测

    术后第1周对血常规、尿常规、便常规、全套生化、超声心动图、胸片检查1次/d，及时掌握电解质及肝肾功能的变化，了解心肌收缩情况及心功能状态，查看肺纹理和心影大小；环孢霉素A（CsA）浓度监测，在服药后的第3天晨抽血检查，根据浓度及时调节CsA用量，以后1次/d，测3次后改2次/周，1个月以后改为1～2周1次。应用免疫抑制剂时，密切观察用药后的反应。各种报告单每日上午查房之前收齐，进行全科讨论决定当天治疗护理方案。密切观察胃肠减压的引流量、色，应用洛赛克预防应激性胃溃疡发生。监测每小时尿量、胸引量，并记录性质，伤口有无渗(出)血，注意尿比重和性质。

    3.4并发症的观察

    3.4.1排斥反应。排斥反应是影响心脏移植术后存活率的严重并发症，急性排斥反应多发生在术后1～20周。患儿术后第11周出现乏力、食欲不振，体温37.5℃，X线片示：心影扩大、无心包积液等，而连续2次心内膜活检均为轻度排斥反应，经密切观察，应按医嘱对症处理，及时调整CsA和强的松的用量后症状消失。患儿术后按CsA、硫唑嘌呤和强的松三联方案进行抗排斥治疗，1a后停强的松。
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    3.4.2感染。我们要求任何非无菌的设备在室内停留的时间尽可能缩短，非工作人员及患有感染性疾患的医务人员一律不得进入隔离室。室内用0.5%“84”消毒液擦拭物体表面3次/d，并用紫外线灯照射3次，50min/次，地面用1∶1000万福金安拖3次，保证室温22～24℃。医护人员入室前，先用0.5%“84”消毒液泡手，更换消毒隔离衣裤、口罩、帽子，接触病人时必须戴无菌手套。手术创口及所有动静脉插管部位每班必须用碘剂消毒并更换敷料，因病情稳定72h内拔除各种有创管道以减少感染的风险。所有深部插管拔除时均做细菌培养。痰、血、尿、胸腔引流液术后第1周做细菌培养1次/d。空气、物体表面、医务人员的手，术后前4周作细菌培养1次/周，空调过滤网每周一、四清洗。

    术后第8天尿免疫荧光巨细胞病毒DNA阳性（Fo-CMVDNA），血Fo-CMVDNA阳性，CMV-IgM阴性，CMV-IgG阳性，证明有CMV感染，经用更昔洛韦治疗24d后，复查唾液、血、尿Fo-CMVDNA转阴停药。

    3.4.3高血糖反应。病儿术后的第14天出现血糖增高至13.7mmol/L。营养师根据病情及病人的饮食习惯每天下病房为病人制订饮食计划，给予高蛋白、高维生素、低糖、低脂、低盐、易消化的糖尿病饮食。同时给胰岛素治疗2个月以后血糖正常、尿糖阴性，停用胰岛素。

    3.5康复锻炼

    我们给病人制订了详细的术后康复计划。拔除气管插管后24h在护士的协作下可在床上进行肢体活动，48h可坐起，72h可在床边活动。从坐在床边开始，逐渐下床，坐沙发，床边站立，行走1m，逐渐增加到10m，并记下活动时间、活动时生命体征的变化等，活动以患儿不感觉劳累为标准，在医护人员的指导下，按照康复训练计划逐步进行锻炼，最后平安出院。到目前为止已成活3a，能和正常孩子一样上学、玩耍，参加一般的体育活动，一切生活自理。多次心电图、胸片、超声心动图检查显示均在正常范围。CsA血浓度维持在200～225μg/L。